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작년 보험금 청구시 손해사정사 선임 요구 허용 "소비자 보호 제도 안착에 적극적으로 나서야" [아시아경제 오현길 기자] 보험금 청구시 불이익을 받지 않도록 보험가입자의 손해사정사 선임권이 활성화됐지만 실제 청구 건수는 극히 저조한 것으로 나타났다. 특히 소비자 요청에도 보험사가 선임을 거절한 사례도 적발되는 등 금융당국과 보험사들이 소비자 보호를 위한 제도 안착에 더 적극적으로 나서야 한다는 지적이다. 5일 보험업계에 따르면 보험사들은 2019년 ‘손해사정 업무위탁 및 손해사정사 선임 등에 관한 모범규준’을 제정, 지난해부터 실손보험에 적용해 시행했다. 규준에 따르면 실손보험 가입자가 손해사정사 선임을 신청하면 보험사는 이를 수용해야 한다. 만약 보험사가 실손보험 가입자가 선임 신청한 손해사정사를 거부할 땐 그 이유를 가입자에게 설명해야 한다. 사고나 재해 발생 시 손해액과 보상금을 산정하는 손해사정사를 보험사가 선임해 보험금 삭감이나 지급 거부에 악용되고 있다는 비판이 제기되자 이를 방지하기 위해 마련한 개선안이다. 보험가입자가 손해사정사 선임 요청에 동의하게 되면 손해사정사 비용을 보험사가 부담하게 돼 고객은 비용 부담 없이 객관적으로 자기 손해를 따져볼 수 있도록 했다. 하지만 청구 건수에 비해 손해사정사 선임을 요청한 사례는 극히 드물었다. 생명(삼성·한화·교보·동양·신한생명)·손해보험(삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재) 각 상위 5개사가 지난해 고객으로 부터 받은 손해사정사 선임 요청건수는 86건에 그쳤다. 지난해 생·손보 실손보험 청구건수가 1억500만여건인 점을 감안하면 이용률은 극히 저조한 실정이다. 보험사별로 KB손해보험이 25건으로 가장 많았다.  메리츠화재와 현대해상이 각각 16건, 10건이었고 DB손해보험은 6건이었다. 손보사 1위인 삼성화재는 전무했다. 생보사에서는 한화생명이 10건, 교보생명 9건, 삼성생명5건 등이었다.   손해사정사 선임 요청을 거부한 사례도 있었다. 메리츠화재 4건, 교보생명 2건, 한화생명 1건 등이다. 메리츠화재 관계자는 "거부 사례를 보면 손해사정사가 보수 기준에 동의하지 않거나, 주요 경영정보를 공시하지 않고 손해사정 관련 보수교육을 이수하지 않은 경우 등의 사유가 있었다"며 "소비자 보호나 개인정보 보호 등 최소한 안정성이 확보되지 않았다고 판단한 것"이라고 설명했다. 보험사는 손해사정사 자격요건이나 불건전 영업행위 등 기준에 따라서 선임 요청을 거부할 수 있다. 모범 규준을 보면 손해사정업 미등록자 등에 해당하거나 계약자와 이해관계자일 경우, 선임요청 시점 1년 이내에 손해사정사가 불친절 및 처리지연, 비도덕적 행위 강요 등으로 민원 이력이 있는 경우 등에 동의할 수 없도록 했다. 손해사정사 제도를 잘 정착하기 위해서는 이해관계자들이 이를 적극적으로 활용해야 한다는 지적이다. 백영화 보험연구원 연구위원은 "소비자가 적극적으로 손해사정사 선임 권한을 행사해야 하고 보험사는 객관적 기준에 따라 선임 요청을 검토해야 한다"며 "손해사정사 선임권이 충분히 보장된다면 소비자와 보험사 분쟁·민원 감소를 기대할 수 있을 것"이라고 설명했다.

고객이 보험금을 제대로 받지 못하게 하는 불공정 손해사정 행위에 대해 과태료를 물리는 방안이 시행됩니다. 금융위원회는 최근 손해사정 등 실효성 없는 금지 규정에 대한 과태료 부과 근거 마련 등을 담은 보험업법 일부개정법률안을 입법 예고했습니다. 손해사정이란 보험에서 손해액을 결정하고 보상금을 지급하기 위해 고객의 손해가 보험의 목적에 맞는지를 조사하는 것입니다. 보험사와 고객 간에 중립성을 유지하기 위해 이를 전담하는 손해사정 업체들도 많지만, 기존 보험사에서 분사해 설립된 경우도 있습니다. 따라서 금융위원회는 보험사의 자회사 업무 추가·변경 행위와 더불어 허위, 부실, 지연 손해사정 등 손해사정사의 금지 행위 위반에 대해서 과태료를 부과할 수 있는 근거를 마련하기로 했습니다. [출처 : https://news.kbs.co.kr/news/view.do?ncd=6930038&ref=A]

보험계약자가 보험사의 보험금 과소지급 등 분쟁시 독립적으로 활동할 수 있는 손해사정사를 선임할 수 있도록 규정한 '보험업 감독규정 9-16조'가 '그림의 떡'이라는 지적이 나온다. 보험사와 '협의'를 통해서만 할 수 있도록 규정이 만들어져 보험사가 거절하면 그만이기 때문이다. 26일 보험업계에 따르면, 손해사정제도가 도입된지 40년이 지났지만 이른바 '자기손해사정' 금지의 개념조차 정리되지 못한채 보험사가 보험금 지급 거절이나 적게 지급하는 수단으로 빈번하게 악용되고 있다. 이해관계가 있는 보험사 소속 손해사정사는 공정성과 독립성을 훼손할 수 있어 손해사정에서 배제해야 하는데 그렇지 않게 운영돼서다. '보험업 감독규정 9-16조'에 따르면 보험계약자는 보험사와 '협의'해 손해사정사를 선임할 수 있다. 즉, 손해사정이 착수되기 전 보험사에 손해사정사 선임 의사를 통보해 '동의'를 얻은 때라는 전제다. '동의'가 조건이기 때문에 한쪽에서 동의하지 않으면 그만이다. 이런 까닭에 이 규정을 두고 있으나 마나하다는 지적이 나온다. 현재 손해사정사 대부분은 보험사 소속이거나 위탁계약 형태여서 손해사정의 독립성 확보가 어렵다. 교보생명에서 보험금 분쟁이 발생하면 이해관계에 있는 교보생명이 설립한 자회사 KCA에서 손해사정사를 배정하는 식이다. 보험금 지급 분쟁시 손해사정사의 '독립성'이 보장돼야 공정한 심사가 가능한데, 손해사정건 대부분을 보험사 소속 손해사정사가 맡다 보니 고용주인 보험사 눈치를 살필 수밖에 없다. '고양이에게 생선 가게를 맡기는 것'이나 다름 없는 셈. 손해사정사는 보험사고 발생시 손해액과 보상금을 산정하는 전문가다. 이런 방식으로 손해사정제도가 운영되다보니 보험금을 깎은 보험사 소속 손해사정사는 성과금을 받고 보험계약자는 울분을 토한다. 국회 입법조사처 관계자는 "손해사정사 상당수가 보험사의 영향력에서 자유롭지 못한 고용 또는 위탁 손해사정사"라며 "보험계약자가 손해사정사를 신뢰하지 않는 이유가 바로 여기에 있다"고 지적했다. 보험사의 자기손해사정의 공정성 여부를 검증할 법적 장치가 없는 것도 문제다. 보험사 대비 보험지식 등이 부족한 보험계약자는 약자일 수 밖에 없는데 방어할 수 있는 수단이 금융감독원에 민원을 넣는 것 외에는 없다. 민원을 넣어도 전문 조직을 갖춘 보험사에 약점을 잡히기 십상이다. 최근에는 보험사들이 특히, 소액 보험금 청구에 대해서도 꼬투리를 잡고 아니면 그만식으로 손해사정제도를 남발하고 있어 보험계약자 피해가 발생하고 있다. 금감원에 따르면 올해 1분기(1~3월) 발생한 생명보험 관련 민원은 2972건으로, 전년 동기 대비 41.3% 급증했으며, 이 기간 손해보험은 7862건의 민원을 초래해 12.1% 늘었다. 그렇지 않아도 민원이 많은 산업인데 보험사들이 손해사정제도까지 남발하고 있어 2분기(4~6월)에도 민원 증가가 우려된다. 이에 보험사의 '자기손해사정 금지 원칙'을 보험업법 제189조에 명확히 규정해야 한다는 목소리가 나온다. 보험사의 손해사정 자회사 소유 규정을 삭제하고 자회사에 손해사정 위탁을 금지해야 한다는 것이다. 오세헌 금융소비자원 국장은 "보험사 '용병' 노릇을 하고 있는 현행 고용·위탁 구조의 손해사정사를 없애고 독립 손해사정사 중심으로 손해사정제도를 개선해야 한다"고 말했다.

# 손해사정사에 지급 거절 이유 물어도 ‘묵묵부답’ 청주시 서원구 개신동에 사는 한 모(여)씨는 지난해 11월 자녀의 조발사춘기 의심증상으로 내원해 검사를 진행했다. 검사결과 질병코드 E301의 조발사춘기 진단을 받아 가입돼 있던 교보생명의 ‘무배당교보실손의료비보험’을 통해 1차 치료 보험금을 청구했고 보험금이 지급됐다. 하지만 한 씨가 같은 해 12월 2차 치료비 보험금을 청구했을 때에는 현장조사담당인 KCA손해사정사를 통해 보험급 지급이 거절됐다. 건강보험공단의 요양급여 기준상 나이가 초과했다는 이유였다. 그러나 한 씨는 해당 보험의 약관상 질병치료를 목적으로 진료를 한 경우 보험금 지급이 가능하다는 주장이다. 한 씨는 “보험가입 당시 나는 해당 보험사의 설계사였고 실제로 질병치료목적이 명백하면 나이가 지났다하더라도 실제로 많은 사람이 보상을 받고 있다”면서 “본사와 손해사정사를 통해 관련 내용을 반박했지만 답변이 없는 상황”이라고 답답해했다. # 손해사정인이 서류상 오류 인정했지만 결과 요지부동 대전시 동구 용전동에 사는 문 모(남)씨는 지난 2007년도 KB손해보험 설계사의 권유로 4개의 보험을 가입했다. 육가공업에 종사하는 문 씨는 지난해 3월 근무 중 손가락을 다쳐 수술을 진행했고, 후유장애진단을 받아 보험금을 청구하게 됐다. 하지만 그해 10월 손해사정인으로부터 가입 당시 직업등급이 실제 3급이 아닌 2급으로 잘못 등록돼 있다며 보험금 지급 거절 통보를 받았다. 보험사에 문의한 결과 보험 가입 당시에는 육가공업에 대한 직업코드가 없어 발생한 일이었다. 이후 일련의 서류 갱신 등의 과정을 거쳐 보험금을 탈 수 있도록 조치하겠다는 답변을 받았다. 손해사정인에게도 같은 이야기를 들었다. 문 씨는 “보험사와 손해사정인으로부터 잘못한 게 없으니 기다리면 처리해주겠다는 소리만 수차례”라며 “스트레스로 인해 잠도 못자고 불안해서 일도 못하고 있다”고 원통해 했다. # 손해사정인이 병원 소견서도 입맛대로 바꿔? 서울시 영등포구 신길동에 사는 이 모(남)씨는 지난해 6월 롯데손해보험을 통해 간편심사 보험에 가입했다. 이후 백내장 수술을 진행하여 보험사에 보험금을 청구 했지만 거절당했다. 암 치료력이 있다는 이유로 계약이 해지됐던 것. 실제로 이 씨는 6년 전 간암 치료를 받은 내력이 있었다. 하지만 그 이후 지난 5년 간 암으로 입원이나 수술 등 치료는 받지 않아 문제가 없다는 게 이 씨의 주장이다. 이 씨는 “6년 전 간암 치료 이후에는 암 치료력이 전혀 없다”면서 “확인 결과 담당 손해사정인이 병원의 암 결절 소견을 간암으로 조작해 고지위반으로 보험을 해지 시켰다는 걸 뒤늦게야 알게 됐다”고 분해했다. 보험사가 자회사를 세워 보험금을 산정하는 ‘셀프 손해사정’에 따른 피해를 막기 위해 금융당국이 개선방안을 마련해 발표를 앞두고 있는 가운데 보험금 지급과정에서 소비자들의 불만이 얼마나 해소될 지 주목된다. 최근 금융당국과 보험업계에 따르면 금융위원회와 금융감독원은 손해사정 업무의 독립성과 객관성을 높이기 위한 종합개선방안을 마련해 이르면 이달 중 발표할 예정이다. 보험사와 소비자 간 분쟁의 원인 중 하나로 거론되는 ‘셀프 손해사정’ 실태 개선을 위한 방안으로 손해사정 업무의 공통 절차가 법령으로 명문화되는 것이다. 보험사가 자회사에 손해사정 업무를 위탁할 땐 구체적인 선정 기준을 만들고 보험금 삭감을 유도할 수 있는 성과지표 적용도 금지된다. 손해사정은 보험금 지급의 첫 단계로 사고 원인과 책임 관계를 조사하고 적정한 보험금을 산출하는 업무를 뜻한다. 손해사정사는 소비자가 보험금을 청구했을 때 서류 심사만으로 지급 여부를 판단하기 어려운 만큼 객관적으로 피해액과 보험금을 산정하는 제3자 역할을 한다. 공정한 보험금 산정을 위해 보험업법은 이해관계자의 손해사정을 금지하고 있다. 하지만 보험업법 시행령 예외조항에 따라 보험사가 손해사정업을 하는 자회사를 두고 위탁하는 형태는 허용하고 있다. 때문에 기존의 보험사들은 자회사를 만들어 대부분의 손해사정 업무를 위탁하는 구조를 취하고 있다. ‘셀프 손해사정’이란 비판과 함께 독립성과 객관성 논란이 끊이지 않는 이유다. 현재 삼성생명, 한화생명, 교보생명 등 생보사 3곳이 손해사정 업무를 하는 자회사를 1곳씩, 손해보험업계에는 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험이 1~3곳을 보유해 총 7개의 보험사가 12곳의 손해사정 자회사를 가지고 있다. 삼성생명의 ‘삼성생명서비스손해사정’을 비롯해 삼성화재 ‘삼성화재애니카손해사정’, 한화생명 ‘한화손해사정’, 교보생명 ‘KCA손해사정’, 현대해상 ‘현대하이카손해사정’, ‘현대하이라이프손해사정’, DB손해보험 ‘DB자동차보험손해사정’, DB CSI손해사정, DB CAS손해사정, KB손해보험 ‘KB손해사정’ 등이 대표적이다. 문제는 이들 손해사정업체들이 모회사인 보험사의 경영상황이나 목표 등을 의식할 수밖에 없다는 점이다. 심지어 보험사가 손해사정 업무를 위탁하는 과정에서 보험금 삭감을 유도하는 성과지표를 적용하는 경우도 있다. 그러다 보니 지난 2019년 기준으로 전체 보험 민원 가운데 보험금 산정·지급과 면부책 결정 등 손해사정 관련 내용이 41.9%에 달할 정도로 소비자들의 불만이 많다. 보험사들은 자회사 손해사정법인에 대한 위탁에 대해 개인정보 보호 등을 위한 어쩔수 없는 선택이며, 손해사정 단계에서도 객관성과 공정성을 모두 지키고 있다고 항변했다. 한 보험사 관계자는 “대부분의 손해사정법인이 직원 수 2~3인 매우 영세한 규모”라며 “고객 개인정보 유출 등에 대한 우려가 있는 게 사실이며 이 같은 이유로 많은 보험사들이 자회사 손해사정법인에 위탁을 하고 있다”고 설명했다. 이어 “또한 자회사라도 보험사에만 유리하게 손해사정 작업을 하는 게 아니라 객관적으로 법적으로 문제없이 운영하고 있다”고 덧붙였다. ◆ 불공정행위 위반 시 최대 과태료...자회사 위탁 50% 넘으면 공시 이 같은 불만이 지속되면서 금융당국은 손해사정사의 독립성 보장과 함께 이해상충 및 불공정행위 근절에 초점을 맞춰 개선안을 마련했다. 먼저 손해사정 업무의 공통 절차를 법령으로 명문화한다. 손해사정사가 업무 절차나 이해상충, 불공정행위 규정을 위반하면 최대 1000만 원의 과태료를 부과할 수 있도록 근거를 마련한다. 여기에 보험금 삭감을 유도할 수 있는 성과지표도 금지한다. 보험금 삭감 규모와 비율, 손해율 등의 항목을 위주로 목표치를 제시하고 이를 급여와 위탁수수료, 위탁물량 등에 반영하는 행위를 엄격히 제한한다. 보험사가 손해사정 업무를 위탁할 때 구체적인 선정기준과 평가기준도 마련해야 한다. 금융당국은 보험금 분쟁 발생 빈도와 소송 제기 건수 및 승·패소율 등을 종합해 이 기준을 판단한다는 방침이다. 또 자회사에 위탁하는 손해사정 건수가 50% 이상이면 선정·평가 결과를 이사회에 보고하고 공시하도록 의무화하는 방안도 추진한다. 이밖에 소비자의 손해사정사 선임 건수가 확대될 수 있도록 보험사는 소비자가 보험금을 청구할 때 손해사정사를 직접 선임할 수 있다는 내용과 함께 ‘보험사의 동의기준’도 설명하도록 의무화한다. 소비자가 해당 동의기준을 충족하는 손해사정사 선임을 원할 경우 특별한 이유가 없으면 보험사는 이를 수용해야 한다. 보험사의 의료자문 의뢰에 대한 책임성 강화를 위한 내부 의료자문관리위원회 설치도 의무화한다. 의료자문제도가 보험금의 거절·삭감 수단으로 남용되지 않도록 의료자문 대상 선정·관리 기준도 마련하도록 할 계획이다.